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Modic 1- Osteochondrose – Diagnostik und Therapie

Informationen für Betroffene und deren ÄrztInnen und TherapeutInnen

Liebe MC1- Betroffene, liebe ärztliche und physiotherapeutische KollegInnen,

Bei Ihnen / Ihrer PatientIn ist im Rahmen der Abklärung von anhaltenden Rückenschmerzen die Diagnose einer symptomatischen aktivierten oder erosiven Osteochondrose, auch Modic-Changes Typ I (MC1) nach dem Radiologen Michael Modic benannt, diagnostiziert worden.

Diese Form von Modic I- Rückenschmerzen unterscheidet sich substanziell von allen anderen gängigen Rückenschmerz-Typen. Er ist nach aktuellen Studien der wahrscheinlich langwierigste, schmerzhafteste und hochgradig funktionell einschränkende „nichtbedrohliche“ Rückenschmerz- Typ. Der folgende Text soll Ihnen als Betroffene/r und Ärztin/Arzt oder TherapeutIn dabei helfen zu überprüfen, ob Sie tatsächlich an spezifischen Modic- MC1- Schmerzen (oder eher nicht) leiden und falls ja, diese komplizierte, bis jetzt schlecht verstandene, gerne übersehene und oft bagatellisierte Form von Rückenschmerzen und deren Management besser zu verstehen.

Die oben genannte Diagnose „symptomatische erosive Osteochondrose“ oder „symptomatische Modic 1- Osteochondrose (MC1) wird primär durch die Berichte der Betroffenen (Anamnese), durch eine spezielle klinische Untersuchung und durch ein sehr charakteristisches MRT–Bild gestellt. Es finden bei Vorliegen der charakteristischen Symptome in den unterschiedlichen MRTAufnahmetechniken typische Veränderungen innerhalb der Wirbelkörper über und unter erkrankten Bandscheiben. Vor allem beim Modic Typ I finden sich an dieser Bandscheibe oft noch Zeichen eines Bandscheibenvorfalls bzw einer Bandscheiben–Operation. Häufig bilden sich diese Veränderungen innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre nach Bandscheibenvorfall beziehungsweise -Operation. Wie bei Bandscheibenfällen auch gibt es bei Modic I gelegentlich Fälle, die vollkommen asymptomatisch sind und keinerlei Behandlung bedürfen.


Wirbelsäule

Achtung! Die vielen Fälle von Modic 1 PatientInnen in meiner Sprechstunde haben gezeigt, dass es bei der Osteochondrose/Modic- MRT- Bildgebung eine Falle gibt.

Es finden sich gelegentlich bei entzündlich- rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen der SpA/Bechterew-Gruppe, deren frühe Formen schwer zu diagnostizieren sind, im MRT der Wirbelsäule sogenannte „Andersson- Läsionen“ (entzündlich-rheumatisch) von Radiologen dann als Modic- /aktivierte Osteochondrosen ( degenerativ- entzündlich) beschrieben werden. Laut der DGRh Rheumaleitlinie SpA2019 sind sie radiologisch nicht zuverlässig voneinander zu unterscheiden.

Wenn Sie /ihre im MRT diagnostizierten?MC? PatientInnen entsprechend an chron. Schmerzen im unteren +/- evtl. episodisch auch oberen Rücken (BWS!) leiden, die:

  • gefühlt „immer“ (24/7) da sind
  • v.a. in der zweiten Nachthälfte/frühmorgens auftreten
  • sich durch Bewegung meistens bessern, aber durch Hinlegen nicht wirklich gut abklingen
  • unter allgemeiner Morgensteifigkeit für >30 Minuten leiden
  • begleitend eine unerklärliche Müdigkeit und auffällige Erschöpfung/Fatigue empfunden wird
  • evtl. wiederholt unter Achillessehnenreizungen, „Tennisarmen“ und/ oder „Fersenspornen“ leiden
  • und evtl. bei Ihnen selbst oder in der Familie Bechterew- Rheuma, Schuppenflechte oder entzündliche Darmerkrankungen vorkommen

sollte an diese diagnotische SpA- ( Spondylarthritis)- Alternative gedacht und sie bestmöglich (oft nicht einfach) ausgeschlossen werden.

SpA-Rückenschmerzen teilen mit MC1- Schmerzen das Schicksal der chronischen „Under-Awareness“ (“unter dem Radar“) mit stark verzögerter Diagnosestellung und Unterschätzung der durch sie verursachten schweren Schmerz- und Lebensbelastungen. Grund sind eine weit über alle medizinischen Berufsgruppen verbreitete nachvollziehbarere Überforderung angesichts der Komplexität der Differentialdiagnostik von chronischem Rückenschmerz. Zu viele Köpfe haben sich zudem auch in die Komfort-Zone des Unwortes „Unspezifischer Rückenmscherz“ zurückgezogen. Vielleicht kann dieses Informationsblatt und das unten angehängte „Think- SpA“ – Infoblatt- eine sehr gute Anleitung zur verbesserten Erkennung der entzündlich-rheumatischen SpA- Schmerzen- hier positiv wirksam werden.

Zurück zur Modic 1 MC- Rückenschmerz- Variante:

Es werden unterschiedliche Entstehungsmechanismen diskutiert, die noch nicht abschließend geklärt sind. Während man bis vor wenigen Jahren ausschließlich von mechanischen Ursachen ausging, d.h. durch „Verschleiß“ erhöhte Zugkräften an den Wirbelkörperdecken und -Böden mit entsprechenden Stressreaktionen in den Wirbeln, sind seit circa 2010 in immer mehr Studien recht unzweifelhaft Komponenten einer bakteriellen Infektion identifiziert worden, die möglicherweise ursächlich oder maßgeblich beteilig am Krankheitsprozess sind.

Aktuell wird vermutet, dass es im Rahmen der Regenerationsprozesse zur Bildung von Blutgefäßen in den Bandscheibenvorfall (Bandscheiben sind normalerweise nicht durchblutet und haben keine Blutgefäße) kommt, über die dann so genannte Makrophagen (Fresszellen) in den Bandscheibenvorfall eindringen und diesen abbauen. Leider scheinen in dieser Phase von bis 12 Wochen auf diesem Weg anaerobe Bakterien ( sie geraten durch Zähneputzen aus der Wangenschleimhaut in massiver Zahl in die Blutbahn, können dort aber nur wenige Minuten überleben) so den Weg in die Bandscheibe zu finden und fühlen sich dort aufgrund fehlender Konkurrenz und ideale Bedingungen (fehlender Sauerstoff) sehr wohl. Sie gehören zu den Akne- Bakterien, und produzieren eine Säure ( Proprionsäure), die in die angrenzenden Wirbel eindringt, dort die Knochenbälkchen zerstört und eine heftige Entzündungsreaktion im Knochen hervorruft. In Laboruntersuchungen konnten hohe Konzentration an Entzündungssubstanzen (medizinisch „Entzündungsmediatoren“) in dem betroffenen Gewebe nachgewiesen werden. Dies ist auch der Grund, dass von allen Medikamenten, die gegen diese Form von chronischen Rückenschmerzen eingesetzt werden, -wenn überhaupt- nur Entzündungshemmer (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen , Coxibe) wirksam sind.


Wir unterscheiden drei Typen von Modic Changes, MC1-3.
Dies ist primär eine rein radiologische Klassifikation. Dennoch unterscheiden sie sich stark in dem Ausmaß verursachten Beschwerden, welche sie verursachen.

Modic Typ 1 (MC1)- (im MRT ein Signal von wässriger Flüssigkeit/Ödem in den Wirbeln – ist in aller Regel hoch schmerzhaft in der betroffenen Höhe der LWS, schmerzt meist bei jeder Bewegung, manchmal auch bei Erschütterungen oder Husten. Morgens ist der untere Rücken steif und braucht 1-2 h, um beweglicher zu werden. Modic I entzieht sich regelhaft den üblichen therapeutischen Versuchen wie Sport, Krankengymnastik, Reha, leider oft auch der Wirkung von Schmerzmitteln. „Alles was angeblich gut sein soll gegen Rückenschmerzen, macht schlechter“ beschreibt die Situation der meisten Betroffenen gut -und das über viele Jahre. In dieser Phase haben die Betroffenen üblicherweise eine hohe funktionelle Alltagseinschränkung, die wir zu Beginn jeder Behandlung in Fragebögen erfassen. Selbst einfache Tätigkeiten wie das Ausräumen eine Waschmaschine kann zum Problem werden. Häufig ist der Nachtschlaf stark beeinträchtigt. Viele dieser Patienten können kein normales Familien-Leben mehr führen und müssen befürchten, dass jede liebgewonnene körperliche Aktivität „bestraft“ wird und zu einer nachhaltigen Verschlechterung zum Teil über mehrere Tage führt. Dies ist eine Erfahrung, die gerade bei dem Versuch den Rückenschmerz durch Muskeltraining zu verbessern, beobachtet wird. Der Nachweis von Modic 1 ist mit einer schwierigen, langwierig schmerzhaften und vergleichsweise zu anderen Ursachen auch längerfristig problematischen Rückenschmerz Prognose verbunden.

Modic Typ 2 (MC2)
Nach 3-8 Jahren verändert sich das Bild hin zu einer Situation, in der im MRT anstatt Wasser zunehmend fetthaltiges Ödem zu beobachten ist( „fettige Degeneration“). Diese Phase ist deutlich weniger schmerzhaft als die erste Phase, sehr oft sogar schmerzarm oder schmerzfrei. Oft liegen noch Mischformen von beiden Typen vor, die im MRT oft lange nachgewiesen werden können. Mischformen 1+2 sind noch mit stärkeren Schmerzen und höherer Einschränkung assoziiert. Unglücklicherweise kann aber der Prozess auch von der schmerzarmen oder- freien zweiten Phase Modic II wieder in die schmerzhafte erste Phase Modic I zurückentwickeln.

Modic 3 (MC3)
Nach 12-15 Jahren findet sich in einigen Fällen eine sehr starke Verkalkung und Verdichtung der betroffenen Wirbelanteile man spricht von einer Sklerose. Eine Rest- Bandscheibe ist in diesem Segment häufig nur minimal vorhanden. Diese glücklichen PatientInnen haben an dieser Stelle dann keine Schmerzen mehr.

Nicht alle hier beschrieben Therapien werden in Deutschland auch angeboten, es handelt sich um eine Aufzählung von unterschiedlichen Behandlungen, die zum Teil im europäischen Ausland durchgeführt werden oder dort in Studien überprüft werden.

Wie bei allen komplexen und persistierenden Rückenschmerzen, sollte idealerweise mit dem Clinical Reasoning Framework der CFT ( Kognitiv- funktionelle Therapie) geprüft werden, inwieweit die unterschiedlichen Anteile und Dimensionen der schmerzunterhaltenden Faktoren modifizierbar und spezifisch behandelbar sind und damit eine relevante symptomatische Besserung möglich ist. Leider verfügen in Deutschland derzeit noch sehr wenige Therapeuten über diese Ausbildung. Einige Betroffene sprechen so gut an, dass sie ihr normales Leben trotz Modic 1 wieder zurückbekommen und die Schmerzen lange akzeptabel kontrollieren können , wennauch Schmerzfreiheit so lange M 1 beteiligt ist, überaus selten ist.

Eine weitere Option sind daneben die schon oben genannten Entzündungs-Hemmer. Ausreichend hoch dosiert und solange gut vertragen und keine Herz-oder Nierenerkrakung im Raum, stellen diese oft eine dankenswerte Option zur Schmerzlinderung bei MC I da.

Andere Schmerzmittel, v.a. auch die sogenannten Opioide (Morphinabkömmlinge) und „Co- Analgetika“ wie Pregabalin/Gabapentin , die viel zu oft bei Rückenschmerzen zum Einsatz kommen, helfen erwiesenermaßen nicht! Sie haben hohe Risiken und Nebenwirkungen und sollten ggf. abgesetzt/ausgeschlichen) werden. Sie verändern das Zentralnervensystem, belasten den Stoffwechsel durch Gewichtszunahme und/oder verursachen möglicherweise durch Abhängigkeit viel mehr Schaden als Nutzen.

Des Weiteren besteht die Möglichkeit, in die Bandscheibe ein Antibiotikum und einen starken Entzündungshemmer (Dexamethason) unter radiologische Kontrolle einzuspritzen, was derzeit in einer großen Anzahl in einem Wirbelsäulenzentrum in Holland durchgeführt wird. Die Erfolgsquote liegt wahrscheinlich zwischen 20 und 30 %. Da die Medikamente in Deutschland hierfür aktuell noch nicht zur Anwendung in der Bandscheibe zugelassen sind und es damit haftungsrechtliche Probleme gibt, kann dies hier aktuell weder regelhaft angeboten noch veranlasst werden.

Die vielversprechendere und auch in zwei Placebo-kontrollierten Studien positiv geprüfte Option ist die Behandlung mit Antibiotika über 90-100 Tage (MAST, Modic Antibiotic Spine Therapy). Während die Studien mit einem Penicillin-Präparat gemacht wurden, haben Labor-Untersuchungen ergeben, dass Doxycyclin eine erheblich stärkere Wirksamkeit gegen die Bakterien in der Bandscheibe und auch den Vorteil einer möglichen Einmal- Dosierung von 200 mg zur Nacht hat. Die abendliche Einnahme und ein möglichst hohe Wirkstoff- Spiegel im Blut über Nacht sind entscheidend, da die Bandscheibe unter Entlastung aus den benachbarten Knochen mit Flüssigkeit wieder aufgefüllt wird und entsprechend dann Antibiotikum in die Bandscheibe übergeführt wird.

Es ist darauf hinzuweisen, das bislang keine klinischen Studien mit Doxycyclin durchgeführt worden sind . Es gibt aber gute Gründe anzunehmen, dass die Behandlung gleichwertig oder sogar erfolgreicher sein dürfte als die mit dem zuvor verwendeten Amoxicillin. Es ist auch Mittel der Wahl bei Penicillin-Allergie.

In den großen Studien von H. Albert wird eine Erfolgsquote der Antibiotika-Therapie von 40-50 % beschrieben. Sie hat in ihrer Modic- Spezialklinik inzwischen 2500 Patienten behandelt Meine persönliche Statistik von aktuell knapp 20 Antibiotikabehandlungen zeigt eine Erfolgsquote von ca 30%, wobei ich nicht alle Patienten über ein Jahr nachverfolgen konnte.

Es muss betont werden, dass die MAST noch keine offiziell in Leitlinien empfohlene Behandlung darstellt und derzeit Gegenstand heftiger wissenschaftlicher Diskussionen ist. Aber wir können es uns schlichtweg nicht erlauben, dieser schwerkranken Patientengruppe eine relativ einfache und gut verträgliche Behandlung, die jedem 3. Betroffenen ein normaleres Leben zurück schenkt, vorzuenthalten.

Ultima Ratio und definitive Lösung ist eine Operation. Bei dieser wird die Bandscheibe entfernt und zwischen die beiden betroffenen Knochen ein Implantat ( Cage) und künstlicher Knochen eingebracht. Schrauben und flexible Stangen, die die betroffene Etage überbrücken und gegen Abrutschen stabilisieren, haben früher verwendete, kleinere Lösungen mit Klammern zwischen Dornfortsätzen zunehmend abgelöst. Der tatsächliche mechanische Bewegungsverlust durch diesen oft als irrtümlich als „Versteifungs-Operation“ bezeichnete Stabilisierungs-Eingriff, der von vielen befürchtet wird, liegt faktisch an der Wahrnehmungsgrenze. Der Anteil einer Bandscheibe beispielsweise an der Beugebewegung mit den Händen zum Boden ist weniger als 2 % an der gesamten Bewegung. Es ist meist eher die Angst vor dem Bewegen als Folge irrationaler Warnungen und Verbote mit entsprechend mangelhafter, weil angstdominierter Rehabilitation, die zu einer eingeschränkten Beweglichkeit nach Wirbelsäulenoperationen führt.

Da keine Bandscheibe mehr vorhanden ist können weder bakterielle Prozesse noch mechanische Phänomene schädlich auf das Bewegungssegment würden, der Knochen heilt aus. Alle Patienten, die wir (zum Großteil nach Antibiotika Therapie ohne Effekt) diesem operativen Verfahren unterzogen haben waren nach einem Jahr vollständig schmerzfrei und hatten ihr ganz normales Leben zurück. Vielen ging es schon kurz nach der Operation deutlich besser, aber es können innerhalb des ersten halben Jahres noch durchaus starke Schmerzen vorhanden sein, da die Reparaturprozess noch nicht abgeschlossen sind. Schlüssel zum Erfolg der Operation ist eine entspannte, angstfreie Rehabilitation ohne obsessive Fokussierung auf Muskelkraft und Stabilität, sondern Förderung von Flexibilität, Entspannung, physiologischer Bewegungsmuster, Freude am Bewegen und ausgewogener Rumpfstabilität mit Schwerpunkt auf Beckengürtel- und Beinkraft, um dem Rücken unnötige Aufgaben abzunehmen.

Ich biete Modic I-Patienten die Überleitung an einen neurochirurgischen Kollegen für diesen Eingriff an, wenn die Patienten neun Monate nach CFT- Intervention und Antibiotikatherapie keine relevante Besserung bezüglich Schmerz und Alltagseinschränkungen beschreiben.

Versuchen Sie jede Nacht mindestens 8 Stunden zu liegen, auch wenn Sie nicht schlafen.

– Amoxicillin wird alle 7-8 Stunden eingenommen. Man muss keine relevante Verträglichkeit mit Nahrungsmitteln beachten. Die Einnahme erfolgt direkt nach einer Mahlzeit, die Verträglichkeit ist gut. Es kann zum Auftreten eines Ausschlags kommen meistens schon in der ersten Woche der Behandlung. Dies ist häufig keine Allergie, sondern eine Nebenwirkung. Daneben kann das Medikament welche Stühle verursachen, bei Frauen auch einmal einen Scheidenpilz und selten eine Dunkelfärbung der Zähne. Dies kann man beim Zahnarzt nach Ende der Behandlung ohne Rückstandweg polieren lassen.

-Doxycyclin darf nicht in zeitlichem Zusammenhang zu Milchprodukten eingenommen werden. Bitte nehmen Sie 2-3 Stunden vor und nach Einnahme der Doxycyclin Tablette keinerlei Milchprodukte zu sich. Doxycyclin darf nicht im Liegen eingenommen werden. Trinken Sie immer ein ganzes Glas Wasser im Stehen oder Sitzen bei der Einnahme. Verzichten Sie unbedingt auf Sonnenbilder oder Solarium während der Doxycyclin-Therapie.

Auch hier sind natürlich Verdauungsstörungen möglich, man kann sie durch Medikamente wie Perenterol lindern.

-Verzichten Sie während der Antibiotikatherapie auf alle, wirklich alle Aktivitäten, von denen Sie wissen, dass diese nachhaltig Schmerzverstärkungen ausgelöst haben in der Vorgeschichte. Hierzu gehören die meisten Sportarten leider oft auch. Besprechen Sie vor Beginn der Antibiotikatherapie mit Partnerin oder Partner, dass Sie in den nächsten drei Monaten auf intensive Unterstützung und Rücksicht angewiesen sind bezüglich Küchenarbeiten, Einkäufen, Reinigungsarbeiten, Partnerschaft. Es lässt sich nicht verhindern, dass manche Dinge weh tun, während Sie sie tun. Schmerz „dabei“ ist unvermeidbar, heftiger+/- anhaltender Schmerz „danach“ sollte möglichst vermieden werden.

Eine Schulung bezüglich des Bewegungsverhaltens, idealerweise eine Untersuchung/Beratung nach den Prinzipien der Kognitiv–Funktionellen Therapie ist unerlässlich vor Beginn der Therapie. Der Umfang ist je nach Vorgeschichte und Umfang von Fehlanpassungs-Prozessen unterschiedlich groß. Dies kann schon bei der ersten Vorstellung schnell erfasst und mitgeteilt werden.

Die MAST Untersuchungs- und Therapieleistungen sind je nach erforderlichem Umfang nicht im Rahmen der regulären Sprechstunde möglich. Da es geht sich bei der Modic/MAST Behandlung um eine so genannte „off Label“ – Behandlung handelt (Antibiotika sind in Deutschland nicht zur Behandlung von Rückenschmerzen zugelassen) können diese Leistungen in der Regel nicht regulär über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet aber manchmal auf Antrag im Rahmen der Kostenerstattung übernommen werden.

Dies gilt auch für die Verordnung der Antibiotika. Sie erhalten Privat-Rezepte beziehungsweise Rechnungen über mein ärztliches Honorar, die Sie zur Kosten-Erstattung bei der Krankenkasse einreichen können. An körperlicher Bewegung können Sie Spaziergänge im oben beschriebenen Rahmen machen, eventuell Schwimmen, Aqua Jogging, Nordic Walking, später locker laufen oder Intervall-Joggen, jedoch muss auch hier die Dosis gefunden werden, die Ihr Rücken toleriert.

Wenn man sämtliche Faktoren, die bezüglich Alltagsbewegungen, Arbeit etc. herunterbricht auf einen Satz, würde er lauten: Bewegen Sie sich so, dass es niemand hören würde, wenn Sie beim Bewegen weitersprechen würden. Das heißt: Lassen Sie Ihren Atem immer weiter fließen, während Sie sich bewegen. Meiden Sie Pressen, Stöhnen, Ächzen, Bewegungen in Zeitlupe. Einigen wenigen Betroffenen geht es tatsächlich besser, wenn sie den Körper bei bestimmten Bewegungen etwas „fester“ machen, diese sind aber eher die Ausnahme. Meistens bedeutet weniger Anspannung weniger Kompression auf den Wirbel, und weniger Kompression weniger Schmerz. Das heißt, je nach dem an welcher Stelle der Wirbel betroffen und druckempfindlich ist, kann also flüssiges Bewegen leichter und schmerzärmer als vorsichtiges und furchtbetontes Bewegen sein. Drehen Sie möglichst die Füße in die Richtung, in die Sie sich beugen, lassen Sie Hüften und Knie locker und entspannt mitbewegen, während Sie sich beugen. Kein Rückenschul– Blödsinn wie mit gerade gezogenem Rücken und angespannten Bauch langsam in die Hocke gehen! Es mag Einzelfälle geben, bei denen sich besser gut anfühlt, die meisten Betroffenen dürften so eher Schmerzen provozieren.

Zu Anfang ,nach drei Monaten und ab dann jedes Vierteljahr werden Schmerz-und Funktionsfragebögen erhoben, um die Effekte der Antibiotikatherapie zu evaluieren.



Dr. med. M. Rosenbaum, Facharzt für Allgemeinmedizin Spezielle Schmerztherapie
Muskuloskelettale Medizin, CFT, MDT/McKenzie, MAST Parade 8 23552 Lübeck



Anlage Think SpA – Zur klinischen Differentialdiagnose MC1/Andersson Läsion